在宅医療

発言；早期発見早期治療を重んじています。小さい変化を見つけ早く治療し解決したい。

答え；この考えの行き着く先は過度な検査と、その検査結果に対する不安感にとりつかれ、日々の生活の充実感を見失いやすくなることです。終末期までこの考えが強いと自宅で安心して過ごせなくなる可能性が高いです。人生でもっと大事な事は、ごはんが美味しいとか楽しい一日だったとか、やりたいことがあるとかそんなことですよね。

発言；何か（死んでしまうような危険なこと）あったら心配です。

答え；万人の心配事です。がしかしこの気持ちが強すぎる場合どうなるか？　精神安定剤を多用するようになります。病気に対する過度な不安は百害あって一利なしです。

発言；遺言として「もう治療の望みがない場合の延命は希望しません」

と書きました。「無理な延命を望みません」

答え；延命と一言に言っても引き際がとても難しいです。点滴でさえ延命になる場合が多々あります。体が死に向かい始めると全ての無理な延命は本人にとって苦痛だと言われています。本人が楽に安心して過ごせるような医療が良いと思います。

発言；住み慣れた自宅での看取りを希望します。

答え；当院にお任せください。痛みや不安なく、自宅で残された時間を有意義に過ごしていただけるよう支えて行きます。ノウハウは直接聞いてくださいね。

浅草生まれの熊さん。自称技術屋。昔でいう職人。食欲が低下してきたので検査したところ直腸がんの末期状態と診断された。ベッドで寝たきり、点滴治療していたが、引きちぎって強制退院となった。自宅に伺うと「俺はどこも悪くねえよ」と煙草をふかしながらゆったり・・・。トイレ歩行は奥様の介助、食事は水物を少量。ベッドに電気毛布でくるまれ「最新式の炬燵だ」と満足顔。粋な人だなあと感心しきりです。

質問；BSC=「緩和ケア」とは治療の見込みがない人の医療ですよね？

答え；緩和ケアとは一般的に「痛みなどを緩和する（やわらげる）等、日常生活を快適に過ごすための治療」を言います。

質問；食べなくなったので心配です。なんとか食べさせる方法は？

答え；「食べない」のは「食べたくても食べることが出来ない」のではなく「体が少ない食事量しか欲しない、または食べる事を欲しない体になった」と理解すべきです。ご家族的には食べてほしいと願う気持ちは理解できます。「食え、食え」の声掛けは本人を苦しめます。最後の場をともに過ごす、手をにぎったり、マッサージしたり、昔話に花咲かせることの方が何倍もよい過ごし方です。

質問；点滴していただけますか？

答え；この時期の点滴には罪の方が大きいです。点滴の栄養は身体が受け付けないばかりか癌に取られます。水分は浮腫みとなって身体全身にたまっていき、体を苦しめます。

質問；脱水になるのでは？

答え；世間的には負のイメージですが、人間は自然な状態で過ごせば最後は必ず脱水（枯れていく）になります。脱水になると眠くなり、苦痛も軽減させます。より自然に逝くことができます。

ホスピスケア学会から抜粋

五分五分の賭けに全財産（生活）をつぎ込む、と言ったら笑われるのがおちです。ところが癌治療となるとそうはいきません。残された時間や貴重な財産をかけ、社会生活を投げうって、治療に専念し闘病生活を始めます。完全復活を願って人生の賭けに出ます。でも癌を完治する治療法はいまだに確立されていません。そんな時は緩和ケアという治療方法を選択することも１つの生き方だと思います。

質問；老衰してくると起こる現象について教えてください。

答え；
①1日なにもしないで過ごせるようになる。つまり日常の活動量が減る。
②痩せてくる。食事をしっかり摂っていても痩せてくる。少ない食事で過ごせるようになる。
③現実世界から離れていく。周囲に無関心になるためにうすらぼんやりした雰囲気となる。
④不要なものが出て行く。特に終末期には多量の尿、便が出る。高熱を出すこともある。ｴﾈﾙｷﾞｰを使い尽くして逝くのだと思う。

質問；老衰は病気ですか？

答え；違います。

質問；ほとんどの人は病気で死ぬのではないですか？　肺炎とか心不全とか・・。

答え； 老衰状態の人に過度の医療行為を施した場合にはかえって病気を併発します、例えば無理やり食べさせると誤嚥をし、その結果肺炎となります。点滴をすれば心臓に負担がかかり心不全をおこします。

※老衰期が明らかになってきたら過度な医療行為は慎んだほうが楽に過ごせます。

僕が死亡診断書に死因を書くとき、いつも気にかけていることがある。それは自分の人生を全うした人たちに尊敬の念をもって「老衰」と診断することだ。癌などの病気が前面に出てきた人に○○癌と書くことは多数あるが、心の中ではいつも「老衰」ですよと思っている。
命には必ず寿命があり寿命を超えて生き続ける事は出来ない。「老衰」は最期まで寿命をやり遂げた「勲章」だ。そして家族にもそう伝えている。「老衰の人と同じような経過でした」と・・・

質問；高血圧は循環器科、慢性胃炎で消化器科と月にいくつかの専門医に通院しています

答え；ある病気の事に関して最良、最高の医療を提供してもらえる良いところがあります。しかし安定した後は定期的に診てもらう必要性は減ります。専門的な判断が必要な時に診てもらう事をお勧めします。

質問；最近、〇〇の症状がありますが、どこの科の先生に相談しても専門外だと言われてしまいました。

答え；自分の身体全体を把握して診てくれる、かかりつけ医にまず相談してください。薬の量、日常の体調、など総合的な判断より、必要に応じて最適な専門医を紹介いたします。

質問；かかりつけ医は、専門医でないので専門的なことがわからないかと不安です。

答え；しかし、いくつもの科から重複して薬が出ていることもよくあることです。やはり体の全てを把握している、かかりつけ医が必要でかかりつけ医がわかる範囲のことは、かかりつけ医で対処してもらいましょう。専門医への受診はかかりつけ医が判断するのが理想です。

質問；将来、通院出来なくなる時が来たらと心配です。

答え；元気なころから自分の身体をよく知っている、かかりつけ医に往診してもらうことが理想です。当院では、訪問診療、訪問看護が出来るので安心してください。長く最後までつきあえる、かかりつけ医がいると安心ですね。

当院では皆様のかかりつけ医、総合医をめざしております

８９歳の女性の患者さん。健康診断で肝臓に少し異常が見つかり専門医に通院。その後毎月通院し、定期的に採血検査や超音波検査をした。そして４年間通院し今年、無事終了。理由は特にすることもなく年齢的にも通院が大変になるだろうから。しかしこの４年間の通院の意味は何だったのだろう。４年前から「することは特にないので、症状が出たら来て下さい」と言って欲しかった。無駄と言う言葉が頭に浮かびました。

質問；明らかになっている有効な早期発見早期治療ついて教えてください。

答え；血管に血の塊が詰まる病気は早期発見が有効です。心筋梗塞に対する治療、一部の脳梗塞に対する治療、その他の塞栓症など。

片頭痛や痛風発作に対する治療；発作の初期に薬を飲めば発作が軽くなります。

質問；健康診断を受ければ寿命が延びますか？

答え；どうもまだ明らかになっていません。仮説段階です。

質問；癌検診も同じですか？

答え；はい。胃癌、肺がん、大腸がん、乳がん、子宮がん、卵巣がんなどのいわゆる固形がんと言われているものは、残念ながら早期発見が有効かどうかはまだわかりません。早めに見つかって治った人が宣伝されますが、宣伝されない多くの人が早期に発見されてもやはり癌が進行していくようです。結局多くの人が検査をするようになりましたが死亡人数は減っていない状況です。

質問；認知症の早期発見はどうですか？

答え；治療薬は何種類かありますが効果は非常に限定的です。大多数の人は進行します。早く見つける事が良い事か疑問です。

もし自分の将来の病気の確率が予測できるようになってしまったら、しかし解ったところで運命を変える事が出来ないとしたらどうしますか。癌や認知症などまだ完全に治療法が確立されていないまま、盛んに予測をしていますが、早く知るだけで治らないのでは、単に苦悩が長くなるだけのような気がします。まだはっきりしない医学にすがらず、身体の運命を受け入れて覚悟を決めて毎日精一杯幸せを感じて生きる生き方を選ぶのもまた一つの選択です。

今回は　認知症（痴呆）　についての一考察。

その１；こだわりが消える

その心は； 私は絶対に呆けたくない、寝たきりになりたくない、などのこだわりから解放され、「老い」を心配しなくなります。

その２；一人でいても飽きない

その心は； 周囲に無関心になるので、自分の世界に入っていることが多くなります。一人で1日中忙しく誰かと会話したり、仕事したり。しかし逆に関心を引きたくていろんな周囲を困らせるようなことをすることがあります。そこには不安があります。安心させてあげましょう。

その３；過度な苦痛が軽減される

その心は；認知症になると、体に対しての過度の関心が薄くなり、痛み、不安などが軽減される傾向があります。そのことから他の病気のための通院をする必要がなくなり、結果として薬も減るようになります。

その４；笑顔が素敵になる

その心は；一昔前は「恍惚の人」などと言われたように、なにか憑き物が取れたような、わだかまりが消えたような、現世の苦しみから解き放たれたような、そんな感じを受けます。たまにのぞかせる満点の笑顔に遭遇することでしょう。

※認知症になると、なにもかもおしましだという風潮がありますが、見方をかえれば、老いの一部として受け入れ、上手に付き合っていけると思います。

認知能力の落ちた高齢者とうまく接せるための5か条

１：年長者への敬意を示す
２：ゆったりした時間を共有する
３：彼らの認知機能を試さない
４：好きな事、できる仕事をしてもらう
５；情動的コミュニケーション

大井　玄先生の本からの抜粋です。言葉のつながりではなく温かい感情で安心感を持たせてあげればよいのですね。

質問；まだ通院出来るので専門の病院にいくつも通っていますが、少し将来が心配です。

答え；元気な時はいくつも時間をかけて通院出来ますが、大変な時こそ通院は困難になります。将来に備えて訪問診療できる生涯付き合える医師がいると安心ですね。

質問；いよいよ通院するのが辛くなってきました。

答え；自宅に医者が通う訪問診療に切り替える事を考えましょう。医者が自宅に来ることで何かあった時に看護師がかけつける体制や、実際の生活を見る事で生活上必要なリハビリまで指示します。ケアマネージャー(※1)は介護の専門家ですから、医療面については必ず医師と相談してください。

質問；今まで通院していた専門病院の医者とはどうなりますか？

答え；残念ながら病院の医者は自宅での状況まで把握することは困難です。何かあったとき（入院や検査などが必要な時）には、かかりつけ医から専門医に連絡してもらうのがスムーズです。

質問；かかりつけ医は、専門的なことがわからないかと不安です。

答え；医学教育で全てを学んでいますのでかなりの部分は対応できますし、必要に応じて専門医を紹介したり、通院していた病院があればその担当医と相談したりして対応しますので安心です。

※1；ケアマネージャーとは、自宅改修、ベット・ヘルパーの手配など介護面をサポートします。当院にも付属ケアマネージャーがおります。

急に体の状態がおかしくなったらすぐに入院させてもらえるからと言う理由で大学病院、市中の総合病院に通院している方たちがいます。確かに通院患者さんを入院時は優先することはあるかもしれません。しかし大病院の役目は急性期の治療にあり、落ち着いたら地域の診療所で診て行くということがこれからの地域医療です。地域の診療所と大病院が連携を密にして普段は地域の診療所、検査や入院が必要時に大病院というのがこれからの医療の形です。

質問；息も心臓も止まっています。人工呼吸、心臓マッサージをしますか？

答え；この問いに「ハイ」とお願いする場合は最近めったに見られません。無意味な延命行為と考える方が増えました。

質問；口から食べることが出来ません。胃に直接管（胃ろう）を入れて延命しますか？

答え；多くの方が迷うところです。胃に管をいれて栄養をそこから入れれば長生きができます。これは明らかな延命行為です。

質問；水も飲まなくなりました。点滴して欲しいのですが？

答え；多くの方が迷うところです。点滴ぐらいならと…。しかしご自身の意志で点滴を希望されるというよりは家族が希望されることがほとんどです。これも延命行為では？

質問；口から食べることが出来なくなりましたが、僅かの水と栄養ですごさせたいのですが？

答え；結構です。老衰は徐々に食欲がなくなり眠るように最期を迎えます。こういう形がいちばん自然に近い、自分の身体と意志で自分の運命を決められるからです。

質問；ぴんぴんころりが理想なので、延命はしたくありません。

答え；延命はしたくないというのが一般的に多くの方希望しているようです。そのことを主治医にきちんと伝える事が必要です。

ぴんぴんころりというのが理想だと世間では喧伝されているようだ。現場でころりと逝ってしまうと何が起こるか。まず家族がびっくりして救急車を呼ぶ。本当に逝ってしまっていると救急隊が判断すると警察を呼ぶ。警察が来るとその家族が容疑者となる。次々に質問、いや尋問が始まる。「そのとき何をしていましたか」と疑いのまなざしが来る。これを経験すると大変不愉快なことになるのだ。また突然の喪失感でしばらく立ち直れない。その点では癌などはゆっくり最期を迎えられるので人生整理が可能です。

その１；こだわりが消える

その心は； 私は絶対に呆けたくない、寝たきりになりたくない、などのこだわりから解放され、「老い」を心配しなくなります。

その２；一人でいても飽きない

その心は； 周囲に無関心になるので、自分の世界に入っていることが多くなります。一人で1日中忙しく誰かと会話したり、仕事したり。しかし逆に関心を引きたくていろんなことをしでかすことがあります。

その３； 苦痛が軽減される

その心は；認知症になると、体に対しての過度の関心が薄くなり、痛み、不安などが軽減される傾向があります。そのことから通院をする必要がなくなり、結果として薬も減るようになります。

その４；笑顔が素敵になる

その心は；一昔前は「恍惚の人」などと言われたように、なにか憑き物が取れたような、わだかまりが消えたような、現世の苦しみから解き放たれたような、そんな感じを受けます。たまにのぞかせる満点の笑顔に遭遇することでしょう。

認知症になると、なにもかもおしましだという風潮がありますが、見方をかえれば、老いの一部として受け入れ、上手に付き合っていけると思います。

身体と頭のバランスが一番大切です。身体が元気で頭の回転が鈍ると「呆け」が目立つようになります。身体が鈍ってきているのに頭の回転が良いと老いを受け入れられずに「うつ」になったり、気がおかしくなったりしてしまう人もいます。極端に呆ける事を恐れずに、体の衰えとともに上手に少しずつ呆ける方が良いかと今は考えています。

質問；口から食べることが出来ません。胃に直接管（胃ろう）を入れて延命しますか？

答え；多くの方が迷うところです。胃に管をいれて栄養をそこから入れれば長生きができます。しかし・・これは延命行為では？自分の運命を自分で決められなくなる可能性があります。

質問；水も飲まなくなりました。点滴して欲しいのですが？

答え；多くの方が迷うところです。点滴ぐらいしてほしいと…。しかしご自身の意志で点滴を希望されるというよりは家族が希望されることがほとんどです。これも延命行為では？

質問；体調が悪そうなので検査のために入院をさせたいのですが？

答え；検査結果に少しでも異状が見つかれば、たいてい治療を勧められます。また治療のためベッドで抑制されることも多く、寝たきりや、痴ほう症状がでるリスクはありますが、長生きはするかもしれません。これも延命の一つですね。

質問；口から食べることが出来なくなりましたが、僅かの水と栄養ですごさせたいのですが？

答え；結構です。老衰は徐々に食欲がなくなり眠るように最期を迎えます。こういう形がご本人にとっては一番無理のない苦痛の少ない、一番自然に近い状態です。周りから強制的に生かされるのでなく、自分の身体と意志で自分の運命を決められるからです。

※今回は高齢者で衰弱している場合を想定した内容です。

長生きは美徳ですか？還暦、米寿、卒寿、白寿・・これらはゴールへの通過地点にある給水所みたいな感覚ですか？　途中で亡くなったら、途中棄権として恥ずかしい結果になりますか？　長生きした人にインタビューすると皆ほとんど早く死にたいと言う、または長く行き過ぎたとも言う。いわゆる短命で世を去っていく人々に接すると「長生き」よりも今日一日の中身をしっかりさせたいな、と思う今日この頃です。